ࡱ> GIFmHbjbjĺ*:خ\خ\$^ ^ $"|xyyy$hn9yyyyy2{{{y"{y{{{?${H0x{{{D{yyy^yyyxyyyyyyyyyyyyy^ R : O[wiadczenie o wielko[ci otrzymanej pomocy de minimis OZWIADCZENIE O[wiadczam, i| w okresie obejmujcym bie|cy rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzajce go lata kalendarzowe: & ............................................................................................................................................................................................................................................ (imi i nazwisko podatnika) OtrzymaBem/otrzymaBam* pomoc de minimis w kwocie & ................................................................. zB, stanowicej rwnowarto[ & ................................................................... euro, zgodnie z poni|szym zestawieniem: Lp.Organ udzielajcy pomocyDzieD udzielenia pomocy\T t x z | : Z | dzǣuhYJY9 h-h=CJOJQJ^JaJh-h,CJOJQJ^Jh-h0CJOJQJ^Jh-h,OJQJ^Jh-h=OJQJ^Jh-h0OJQJ^J&h-h05CJOJQJ\^JaJh-h05OJQJ\^J&h-h-6CJOJQJ]^JaJ&h-h06CJOJQJ]^JaJ#h-h0CJOJQJ]^JaJ#h-hLMCJOJQJ]^JaJx | Z 6P $$Ifa$$dha$$dh`a$gd,$a$$a$$a$$gdLM|  > H ~  B PZj²⣔⣔qoqq^D2h-h0B*OJQJ^JfHphq h-h0CJOJQJ^JaJU&h-h05CJOJQJ\^JaJh-h-CJOJQJ^Jh-h,CJOJQJ^Jh-h0CJOJQJ^Jh-hA5OJQJ\^Jh-h05OJQJ\^Jh-h=5OJQJ\^Jh-h0OJQJ^J h-h0CJOJQJ^JaJNr decyzji / za[wiadczeniaKwota pomocyPLNEUR & ................................................................................................. & .................................................................................................. /miejscowo[ i data/ /podpis podatnika/ PRTVXZ@::::$Ifkd$$If4r7 %3 F  @@@@@247a;p2Zbj $$Ifa$jln" $$Ifa$kdF$$If4ֈ7 d%3 FGG @@@@@@<47a;p<nprtvxz|Bkd$$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$|~Bkd$$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$Bkdh$$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$BkdK$$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$Bkd.$$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$Bkd$$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$Bkd$$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$Bkd$$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$Bkd $$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$Bkd $$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$DFH$a$$ 3dha$gdBnR~N@B @BDFȪȪȪȋllMlMlMl=h-h05OJQJ\^J=h-h=B*CJOJQJ\^JaJfHphq =h-hLMB*CJOJQJ\^JaJfHphq =h-h0B*CJOJQJ\^JaJfHphq :h-hLMB*CJOJQJ^JaJfHphq :h-h0B*CJOJQJ^JaJfHphq 2h-h-B*OJQJ^JfHphq FH h-h0CJOJQJ^JaJ(. A!n"n#n$n% D$$If!vh#v3#v #v#vF#v :V 4 @@@@@2++++,535 55F5 / / / / 47a;p2Z$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 4 @@@@@@<++++,535 55F5G/ / / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<s2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHR`R Normalny*$1$ CJKHPJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy PP NagBwek x$OJQJCJPJ^JaJDBD Tekst podstawowy x*/* Lista^JH"H Podpis1 xx $CJ6^JaJ]020 Indeks $^J@OB@ Zawarto[ tabeli $FRF - Tekst dymkaCJOJQJ^JaJX/aX -Tekst dymka Znak CJKHOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] $:| FH PZjn|H 8@0(  B S  ?8?& ..v}k""& ..v}""&  #!A+.,";=BnRq0LM-$&@4$ UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)Tahoma9. . Segoe UIA$BCambria Math"A hddGGh h ! 24""3 X0!xx  ZaBcznikPodatkiOlga Pietrzykowska Oh+'0|   , 8 D P\dlt ZacznikPodatkiNormalOlga Pietrzykowska2Microsoft Office Word@F#@jYճ@Xi$@Xi$h ՜.+,0 hp   UGSKRWILNO "  Zacznik Tytu  !"#$%'()*+,-./012345789:;<=?@ABCDEHRoot Entry F?$JData 1Table&WordDocument*:SummaryInformation(6DocumentSummaryInformation8>CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> GIFmHbjbjĺ*:خ\خ\$^ ^ $"|xyyy$hn9yyyyy2{{{y"{y{{{?${H0x{{{D{yyy^yyyxyyyyyyyyyyyyy^ R : O[wiadczenie o wielko[ci otrzymanej pomocy de minimis OZWIADCZENIE O[wiadczam, i| w okresie obejmujcym bie|cy rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzajce go lata kalendarzowe: & ............................................................................................................................................................................................................................................ (imi i nazwisko podatnika) OtrzymaBem/otrzymaBam* pomoc de minimis w kwocie & ................................................................. zB, stanowicej rwnowarto[ & ................................................................... euro, zgodnie z poni|szym zestawieniem: Lp.Organ udzielajcy pomocyDzieD udzielenia pomocy\T t x z | : Z | dzǣuhYJY9 h-h=CJOJQJ^JaJh-h,CJOJQJ^Jh-h0CJOJQJ^Jh-h,OJQJ^Jh-h=OJQJ^Jh-h0OJQJ^J&h-h05CJOJQJ\^JaJh-h05OJQJ\^J&h-h-6CJOJQJ]^JaJ&h-h06CJOJQJ]^JaJ#h-h0CJOJQJ]^JaJ#h-hLMCJOJQJ]^JaJx | Z 6P $$Ifa$$dha$$dh`a$gd,$a$$a$$a$$gdLM|  > H ~  B PZj²⣔⣔qoqq^D2h-h0B*OJQJ^JfHphq h-h0CJOJQJ^JaJU&h-h05CJOJQJ\^JaJh-h-CJOJQJ^Jh-h,CJOJQJ^Jh-h0CJOJQJ^Jh-hA5OJQJ\^Jh-h05OJQJ\^Jh-h=5OJQJ\^Jh-h0OJQJ^J h-h0CJOJQJ^JaJNr decyzji / za[wiadczeniaKwota pomocyPLNEUR & ................................................................................................. & .................................................................................................. /miejscowo[ i data/ /podpis podatnika/ PRTVXZ@::::$Ifkd$$If4r7 %3 F  @@@@@247a;p2Zbj $$Ifa$jln" $$Ifa$kdF$$If4ֈ7 d%3 FGG @@@@@@<47a;p<nprtvxz|Bkd$$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$|~Bkd$$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$Bkdh$$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$BkdK$$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$Bkd.$$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$Bkd$$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$Bkd$$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$Bkd$$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$Bkd $$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$Bkd $$Ifֈ7 d%3 FGG47a;p< $$Ifa$DFH$a$$ 3dha$gdBnR~N@B @BDFȪȪȪȋllMlMlMl=h-h05OJQJ\^J=h-h=B*CJOJQJ\^JaJfHphq =h-hLMB*CJOJQJ\^JaJfHphq =h-h0B*CJOJQJ\^JaJfHphq :h-hLMB*CJOJQJ^JaJfHphq :h-h0B*CJOJQJ^JaJfHphq 2h-h-B*OJQJ^JfHphq FH h-h0CJOJQJ^JaJ(. A!n"n#n$n% D$$If!vh#v3#v #v#vF#v :V 4 @@@@@2++++,535 55F5 / / / / 47a;p2Z$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 4 @@@@@@<++++,535 55F5G/ / / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<$$If!vh#v3#v #v#vF#vG:V 535 55F5G/ / / 47a;p<s2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHR`R Normalny*$1$ CJKHPJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy PP NagBwek x$OJQJCJPJ^JaJDBD Tekst podstawowy x*/* Lista^JH"H Podpis1 xx $CJ6^JaJ]020 Indeks $^J@OB@ Zawarto[ tabeli $FRF - Tekst dymkaCJOJQJ^JaJX/aX -Tekst dymka Znak CJKHOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] $:| FH PZjn|H 8@0(  B S  ?8?& ..v}k""& ..v}""&  #!A+.,";=BnRq0LM-$&@4$ UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)Tahoma9. . Segoe UIA$BCambria Math"A hddGGh h ! 24""3 X0!xx  ZaBcznikPodatkiOlga Pietrzykowska Oh+'0|   , 8 D P\dlt ZacznikPodatkiNormalOlga Pietrzykowska2Microsoft Office Word@F#@jYճ@Xi$@Xi$h ՜.+,0 hp   UGSKRWILNO "  Zacznik Tytu  !"#$%'()*+,-./012345789:;<=?@ABCDEHRoot Entry F?$JData 1Table&WordDocument*:SummaryInformation(6DocumentSummaryInformation8>CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q